Obesidade: o que é?
Obesidade é uma doença crônica de caráter genético e hereditário, ocasionado por alterações endócrino metabólicas, que leva a um desequilíbrio entre a ingestão e gasto calórico, se revelando por um acúmulo de tecido adiposo no organismo.
Não existe cura para obesidade, mas sim controle. Nesse sentido, é muito importante entender que para ocorrer esse controle, diversas ferramentas podem ser utilizadas para atingir o objetivo.
Em 2030 estima-se que 38% da população mundial terá sobrepeso e 20% serão obesos.
Há ligação genética hereditária na obesidade, e sabe-se que quando ambos pais são obesos, 20% dos filhos podem também ser. Quando um pai for obeso, 8% dos filhos podem ser obesos. E quando nenhum pai for obeso, há 1,5% de chance de seus filhos serem obesos.
Alguns dados mostram que nascer via cesareana tem chance de 20% de ser obeso em comparacao ao parto vaginal. Não receber aleitamento materno aumenta 2x a chance de ser obeso, comparativo ao que recebeu. Obesidade materna e excesso de ganho de peso na gestação tem sido relacionada com obesidade dos filhos e da própria mãe.
Como determinar se uma pessoa é obesa?
O método mais usado é determinando o Índice de Massa Corporal, que abreviamos de IMC, calculado pela seguinte fórmula:
Por exemplo, uma pessoa com peso de 80 kg, e altura de 1,60 m:
Nesse momento precisamos entender a classificação do IMC para entendermos o signifcado deste número:
No caso do nosso exemplo, a paciente possui IMC de 31,25, ou seja, Obesidade Grau 1.
O que é obesidade mórbida?
O termo obesidade mórbida foi introduzido na medicina para indicar as pessoas com grande excesso de peso, as quais apresentam elevado risco de complicações se não forem adequadamente tratadas. Toda pessoa que tem índice de massa corpórea (IMC) acima de 40 tem obesidade mórbida.
Quais riscos para saúde do obeso?
Obesidade mórbida aumenta excessivamente o risco de várias doenças e de morte, como:
- Doenças do coração e da circulação como infarto, derrame e hipertensão arterial
- Diabetes
- Doenças da coluna e das articulações
- Doenças do aparelho digestivo, como pedra na vesícula e doença do refluxo
- Alterações hormonais e sexuais
- Dificuldade de respiração e do sono
- Depressão e outras alterações psicológicas
- Risco elevado de morte. Dependendo da idade, o paciente com obesidade tem 6 a 12 vezes mais chance de morrer do que uma pessoa normal.
Alguns estatísticas importantes:
- Mais de 80% dos casos de diabetes tipo 2, estão relacionados a obesidade
- Obesos possuem 25% mais chance de terem depressão
- Obesos tem 33% mais chances de ter asma
- 10% dos casos de cancer, são relacionados a obesidade
- Pessoas obesas tem 150% mais chances de ter hipertensão arterial
- 30% das pessoas com demência, são obesas
- 80% dos pacientes obesos, tem fígado gorduroso, também conhecido como esteatose
- Obesidade aumenta 50% o risco de desenvolver pedra na vesícula
- 30 a 60% dos pacientes obesos tem doença do refluxo gastroesofágico
Qual a causa de obesidade mórbida?
Vários pesquisadores demonstraram que a causa da obesidade mórbida é complexa e vários fatores desempenham papel importante.
A hereditariedade (fator genético ou familiar) é muito importante na maioria dos grande obesos. É muito frequente observar que o paciente com obesidade mórbida tem 1 ou mais membros da sua família com mesmo problema.
A ingestão de alimentos em grande quantidade, principalmente comidas de elevado teor calórico, associada a pouca atividade física (atividades cotidianas e exercício físico) estão sempre presentes. Alterações psicológicas e possivelmente hereditárias aumentam a ingestão excessiva de alimentos. Fatores ambientais, sociais, econômicos e culturais também podem ser importantes.
Raramente, algumas doenças hormonais como da tireóide, da hipófise, insulinoma (tumor que produz insulina em excesso) e síndrome de Cushing (excesso de corticóide) podem causar obesidade (menos de 1% de todos os casos de obesidade).
Como fazer o tratamento clínico?
Dieta rigorosa e um plano de exercícios frequentes, associados ou não a medicamentos que reduzem o apetite (anorexígenos), são efetivos no controle da obesidade leve e moderada. Entretanto, essas medidas são ineficazes a longo prazo para a quase totalidade dos pacientes com obesidade mórbida. Menos de 3% dos pacientes com obesidade mórbida se beneficiam significativamente do tratamento clínico a longo prazo. Apesar da elevada taxa de insucesso, todo paciente com obesidade mórbida deve ser submetido a tratamento clínico sob supervisão médica por pelo menos 2 anos, antes de ser considerado o tratamento cirúrgico.
Como fazer o tratamento cirúrgico?
O tratamento cirúrgico é o único método que resulta em perda de peso prolongada e reduz os riscos de complicações e morte das doenças associadas à obesidade mórbida. O Conselho Federal de Medicina regulamentou as indicações e os tipos de procedimentos cirúrgicos que podem ser utilizados no Brasil para tratar os pacientes com obesidade mórbida. Com o desenvolvimento das novas tecnologias, da videolaparoscopia e da associação de novas drogas anestésicas os riscos hoje de uma cirurgia bariátrica são menores que uma cesariana, menores que um parto normal e menores que uma histerectomia comparativamente falando.
Quem pode ser submetido ao tratamento cirúrgico?
Conforme os preceitos médicos, a indicação cirúrgica deve ser decidida sob a análise de três critérios: IMC, idade e tempo da doença.
Em relação ao índice de massa corpórea (IMC):
- IMC acima de 40 kg/m² , independentemente da presença de comorbidades
- IMC entre 35 e 40 kg/m² na presença de comorbidades como diabetes tipo 2, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, coronariopatia, infarto agudo do miocárdio, angina, insuficiência cardíaca congestiva, AVC, fibrilação atrial, cardiomiopatia dilatada, cor pulmonale, asma grave não controlada, osteoartrose, hérnia discal, refluxo gastro esofágico, esteatose, colecistopatia calculosa, pancreatites agudas de repetição, infertilidade masculina e feminina, disfunção erétil, síndrome dos ovários policísticos, bullying, depressão.
- IMC entre 30 e 35 kg/m² na presença de comorbidades que tenham obrigatoriamente a classificação “grave” por um médico especialista na respectiva área da doença. É também obrigatória a constatação de “intratabilidade clínica da obesidade” por um endocrinologista. Atualmente diabetes é o grande exemplo nesta categoria.
Em relação à idade:
- Abaixo de 16 anos: exceto em caso de síndrome genética, quando a indicação é unânime, o Consenso Bariátrico recomenda que, nessa faixa etária, os riscos sejam avaliados por cirurgião e equipe multidisciplinar. A operação deve ser consentida pela família ou responsável legal e estes devem acompanhar o paciente no período de recuperação.
- Entre 16 e 18 anos: sempre que houver indicação e consenso entre a família ou o responsável pelo paciente e a equipe multidisciplinar.
Entre 18 e 65 anos: sem restrições quanto à idade. - Acima de 65 anos: avaliação individual pela equipe multidisciplinar, considerando risco cirúrgico, presença de comorbidades, expectativa de vida e benefícios do emagrecimento.
Em relação ao tempo da doença:
- Apresentar IMC e comorbidades em faixa de risco há pelo menos dois anos e ter realizado tratamentos convencionais prévios. Além disso, ter tido insucesso ou recidiva do peso, verificados por meio de dados colhidos do histórico clínico do paciente
O que devo esperar com o tratamento cirúrgico?
O principal objetivo do tratamento cirúrgico é ajudá-lo a perder peso, e modo que você tenha uma boa qualidade de vida, com redução significativa do risco de complicações, inclusive de morte. A maioria dos pacientes perdem de 50 a 80% do seu excesso de peso. Esta perda é muito acentuada nos primeiros meses e depois é mais gradativa, de modo que cerca de 1 ano a 1 ano e meio após a operação, você atingirá o seu menor peso. Seguindo orientações pós-operatórias da sua equipe multidisciplinar, a maioria os pacientes ganha pouco peso nos proximos anos após o tratamento cirúrgico.
É importante você saber que a sua participação é funddamental para o sucesso da operação. Você precisará mudar seus hábitos alimentares e o seu estilo de vida para o resto da sua vida. Isto significa que você deverá ingerir alimentos em menor quantidade e com menor valor calórico e deverá ser mais ativo, com programas de exercício frequentes.
Saiba que mais de 50% dos pacientes operados, que reganham peso, é por falta de acompanhamento com a nutricionista. Por isso, entenda que a cirurgia é um “atalho”, mas o resto do caminho deve ser perseguido e persistido por você.
Avaliação pré-operatória?
Os candidatos ao tratamento cirúrgico devem ser submetidos a uma avaliação pré-operatória completa para determinar fatores de riscos que possam aumentar as complicações e comprometer o resultado da operação. Esta avaliação é realizada por um grupo de pessoas (equipe multidisciplinar) que tem experiência no cuidado de pacientes com obesidade mórbida. Além de solicitar vários exames, o seu médico irá pedir que você faça uma avaliação com um endocrinologista, nutricionista, psiquiatra ou psicólogo, anestesiologia e outros especialistas que ele julgar necessário. Lembre-se! Esta avaliação completa é para sua proteção.
Tipos de procedimentos?
Atualmente há alguns procedimentos autorizados pelo Conselho Federal de Medicina no controle da obesidade. Dentre eles temos:
- Balão intragástrico
- Banda gástrica ajustável
- Gastrectomia vertical, também chamado de Sleeve
- Bypass gástrico (gastroplastia com desvio intestinal em Y-de-Roux
- Duodenal Switch
- Scopinaro
Nos Estados Unidos, a Gastrectomia vertical ou Sleeve é a cirurgia mais realizada com até 65% dos casos. No Brasil por muitos anos e ainda comumente realizada, temos o Bypass Gástrico.
Demais procedimentos como banda gástrica ajustável, scopinaro e duodenal switch cada vez mais cairam no desuso.
Bypass Gástrico
(Gastroplastia com desvio intestinal em “Y de Roux”)
Estudado desde a década de 60, o by-pass gástrico é a técnica bariátrica mais praticada no Brasil, correspondendo a 75% das cirurgias realizadas, devido a sua segurança e, principalmente, sua eficácia. O paciente submetido à cirurgia perde de 70% a 80% do excesso de peso inicial. Nesse procedimento misto, é feito o grampeamento de parte do estômago, que reduz o espaço para o alimento, e um desvio do intestino inicial, que promove o aumento de hormônios que dão saciedade e diminuem a fome. Essa somatória entre menor ingestão de alimentos e aumento da saciedade é o que leva ao emagrecimento, além de controlar o diabetes e outras doenças, como a hipertensão arterial.
Uma curiosidade: a costura do intestino que foi desviado fica com formato parecido com a letra Y, daí a origem do nome. Roux é o sobrenome do cirurgião que criou a técnica.
Gastrectomia Vertical
(Sleeve gástrico)
Também conhecida como cirurgia de Sleeve ou gastrectomia em manga de camisa. Esse procedimento e considerado restritivo e metabólico e nele o estômago é transformado em um tubo, com capacidade de 80 a 100 mililitros (ml).
Essa intervenção também provoca uma boa perda de peso, comparável à do by-pass gástrico e maior que a proporcionada pela banda gástrica ajustável.
É um procedimento que já é feito há mais de 20 anos, tem boa eficácia sobre o controle da hipertensão e de doenças dos lipídeos (colesterol e triglicérides).
Atualmente vem crescendo muito o número de cirurgiões que acreditam nos resultados desta técnica, inclusive para controle do diabetes. Estima-se que em pouco tempo sera a cirurgia mais feita no Brasil e no mundo.
Duodenal Switch
É a associação entre gastrectomia vertical e desvio intestinal. Nessa cirurgia, 60% do estômago são retirados, porém a anatomia básica do órgão e sua fisiologia de esvaziamento são mantidas.
O desvio intestinal reduz a absorção dos nutrientes, levando ao emagrecimento. Criada em 1978, a técnica corresponde a 5% dos procedimentos e leva à perda de 75% a 85% do excesso de peso inicial.
Banda gástrica ajustável
Criada em 1984 e trazida ao Brasil em 1996, a banda gástrica ajustável representa hoje menos de 1% dos procedimentos realizados no País e praticamente se encontra abandonada.
Apesar de não promover mudanças na produção de hormônios como o bypass, essa técnica é bastante segura e eficaz na redução de peso (50% a 60% do excesso de peso inicial), o que também ajuda no tratamento de todas as doenças.
Um anel de silicone inflável e ajustável é instalado ao redor do estômago, que aperta mais ou menos o órgão, tornando possível controlar o esvaziamento do estômago. E uma técnica puramente restritiva e tem contra ela a presença do anel, que é uma prótese, podendo a qualquer momento apresentar problemas e complicações decorrentes de sua presença na cavidade abdominal.
Video abaixo exemplifica os dois mais comuns procedimentos realizados atualmente. Basta clicar na imagem
Cirurgia Laparoscópica
Técnica cirúrgica em que se realiza a mesma cirurgia através de pequenos orifícios, nos quais se introduz longas pinças cirúrgicas e se realiza o procedimento através de uma televisão ou monitor cirúrgico. E considerada “minimamente invasiva”, aplicável em todas as técnicas cirúrgicas a videolaparoscopia representa uma das maiores evoluções tecnológicas da medicina.
No tratamento da obesidade, as cirurgias do gênero se diferenciam da convencional, aberta (laparotomia), em função do acesso utilizado. Na cirurgia aberta, o médico precisa fazer um corte de 10 a 20 centímetros no abdômen do paciente. Na videolaparoscopia são feitas de quatro a sete mini incisões de 0,5 a 1,2 centímetros cada uma, por onde passam as cânulas e a câmera de vídeo.
Das quase 60 mil cirurgias bariátricas realizadas em 2010 no Brasil, 35% foram feitas via videolaparoscopia. A taxa de mortalidade média é de apenas 0,23% – abaixo do índice de 1% estabelecido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) –, contra 0,8% a 1% da cirurgia aberta (laparotomia). Vale lembrar que, em algumas situações, raras, o cirurgião pode precisar converter a videolaparoscopia em cirurgia aberta.
Essa decisão é baseada em critérios de segurança e só pode ser tomada durante o ato operatório. As vantagens são inúmeras, menos dor no pós-operatório, menor índice de infecção, rápido retorno às atividades laborais, menor incidência de hérnias incisionais, além de esteticamente superior.
Complicações?
Cirurgia bariátrica e metabólica não é livre de complicações.
Atualmente com avanço tecnológico da cirurgia minimamente invasiva na videolaparoscopia, novas drogas anestésicas durante o ato cirúrgico, aprimoramento de grampeadores cirúrgicos, tudo isso leva cirurgia bariátrica aos mesmos riscos como uma cesareana, ou cirurgia de retirada de vesícula ou mesmo cirurgia de retirada de útero.
As complicações mais comuns são as abaixo:
- Trombo embolismo pulmonar (coágulo de sangue sobe e obstrui vaso do pulmão)
- Trombose venosa profunda (coágulo de sangue nas pernas)
- Fístula (vazamento de conteúdo do estômago ou intestino para cavidade abdominal)
- Infarto agudo do miocárdio
- Sangramento nos locais grampeados
- Hérnias
- Distúrbios nutricionais
- Alterações psicológicas.
A mortalidade (possibilidade de morrer) é de cerca de 1%.
Os riscos são muito maiores devido as doenças relacionadas a obesidade, do que a cirurgia em si.
Perguntas Frequentes
Posso voltar a engordar após a cirurgia bariátrica?
O ganho de peso ocorre quando o paciente não assume hábitos saudáveis, como a adoção de dieta menos calórica e mais nutritiva e a prática de exercícios físicos regulares. A perda mais significativa de peso ocorre nos primeiros seis meses.
Toda via, durante o processo de estabilização do peso, é comum que o paciente recupere cerca de 10% do peso final atingido.
Daí a importância de o paciente seguir com disciplina as recomendações médicas e manter acompanhamento com a equipe multidisciplinar no pós-operatório.
Mulheres podem engravidar após a cirurgia bariátrica?
A paciente é liberada para engravidar sem riscos após 15 meses de pós-operatório. Durante esse período, recomenda-se a anticoncepção. No entanto, os anticoncepcionais orais (pílulas) devem ser evitados. Converse com seu ginecologista e discuta alternativas para evitar uma gestação neste período.
A depressão é uma consequência comum para quem faz a cirurgia?
Não existe uma tendência. Se o paciente ficar deprimido, isso pode ocorrer devido a fatores desconhecidos, que devem ser investigados por psicólogo ou psiquiatra da equipe multidisciplinar.
Há tendência à anemia no pós-operatório?
Entre os pacientes, as mulheres têm maior tendência à anemia, por causa da menstruação, perda de ferro e pouca presença de carne vermelha na dieta. Essa situação pode ser minimizada com a ingestão de alimentos ricos em ferro, ou, se necessário, com a utilização de suplementos vitamínicos.
O apoio da família é indispensável?
Deve-se prestar toda a assistência e orientação à família do paciente, oferecendo o máximo de informações solicitadas e, quando necessário, também consulta psicológica. Os novos hábitos a serem adotados pelo paciente devem ser compartilhados e estimulados por todos que convivem com ele.
Vou sentir dores após a cirurgia?
Normalmente, as dores se manifestam somente no primeiro dia do pós-operatório. Isso acontece porque o abdômen precisa ser inflado com gás carbônico na cirurgia por videolaparoscopia, para possibilitar a melhor manipulação dos órgãos internos.
Depois da cirurgia, o paciente deve fazer cirurgia plástica?
Nem sempre é necessário fazer cirurgia plástica após o procedimento bariátrico. Cada caso deve ser avaliado criteriosamente pela equipe multidisciplinar responsável pelo tratamento e só devem ser realizados após a estabilização do peso, que ocorre entre 12 e 24 meses após a cirurgia.
Quanto tempo permaneço internada?
Isso pode variar de cirurgião para cirurgião. Em média permanece por 3 dias dias de internação hospitalar.
Preciso tomar vitaminas após a cirurgia?
Depende do procedimento realizado e de como o paciente irá seguir as orientações nutricionais. É sabido que gastrectomia vertical apesar de não haver desvios intestinais, pode mesmo assim ter distúrbios nutricionais. Outros procedimentos como bypass ou duodenal switch possuem alterações disabsortivas maiores e consequentemente, maior desnutrição.
Para que serve a cirurgia metabólica?
A cirurgia metabólica é utilizada para a remissão de doenças associadas à obesidade, como a hipertensão arterial, diabetes tipo 2 e apneia do sono, entre outras. É uma operação segura, que apresenta resultados positivos a curto, médio e longo prazos.
Diversos estudos e pesquisas científicas nacionais e internacionais revelam que a intervenção cirúrgica é uma opção real e efetiva para controlar o diabetes. Além da já conhecida cirurgia bariátrica, a cirurgia metabólica é uma das formas de controle desta doença crônica e progressiva.
A diabetes tipo 2 está diretamente associada à obesidade. Cerca de 9% da população brasileira convive com o diabetes. São mais de 14,3 milhões de pessoas que podem ter a cirurgia metabólica como opção terapêutica.
Quem pode fazer a cirurgia metabólica?
A Cirurgia Metabólica é um procedimento que foi regulamentado pelo Conselho Federal de Medicina como opção terapêutica para pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2 (DM2).
As normas estabelecem que estão aptos os pacientes com diabetes tipo 2; IMC superior a 30 kg/m²; com mais de 30 e no máximo 70 anos; com diabetes diagnosticado há menos de 10 anos e parecer médico que aponte a resistência ao tratamento clínico com antidiabéticos orais e/ou injetáveis, mudanças no estilo de vida e que tenha comparecido ao endocrinologista por no mínimo dois anos.
Falta de atividade física, prejudica?
O sedentarismo é outra causa indutora da obesidade. É necessário tentar incluir atividades físicas regulares na rotina diária. O gasto energético vem diminuindo com os confortos da vida moderna, como controles remotos de TV, elevadores, automóveis.
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